گزارش کارآموزی مدیریت پسماند های بهداشتی و درمانی در سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری تهران

«دیباچه»

پسماندها از ابتدای خلقت بشری همواره همراه انسان بوده و هستند و با پیشرفت علوم و فنون و گسترش فناوری هم از نظر نرم افزاری و هم از نظر سخت افزاری اشیاء و وسایلی چه در حین تولید و چه پس از مصرف به نظر اضافه و زاید تلقی می‌شود که همواره ذهن انسانها را به خود مشغول کرده است. ابتدا مواد زاید و ضایعات به دلیل توان بالای پالایندگی طبیعت و مکانیسم‌های طبیعی و ساده بودن پسماندها بدلیل سادگی مواد و کالاهای مورد استفاده بسادگی و پس از گذشت مدت زمان مشخص و قابل قبول و در شرایط محیطی طبیعی مضمحل شده و خطری را برای به صورت کل و جزء در برنمی‌داشت.

به تدریج و با همه‌گیری و گسترش شهرنشینی به ویژه در قرون اخیر و تنوع محصولات مورد استفاده و پیچیدگی محصولات به ویژه پس از اکتشاف و استخراج نفت و فرآورده‌های آن و پتروشیمی مواد پلاستیکی به ویژه از تنوع بالایی برخوردار شده‌اند و غالباً برای بسته‌بندی با استفاده در ساختار محصولات مختلف بکار برده می‌شوند.

در راستای تقسیم کار و بوجود آمدن نهاد بلدیه و سپس شهرداری در ایران وظیفه تمیز نمودن معابر و جمع‌آوری ضایعات و پسماندهای شهروندان بر عهده این نهاد قرار داده شده است.

شهرداری تهران نیز از ابتدای تشکیل و قبل از آن بلدیه وظیفه جمع‌آوری زباله‌ها را از سطح شد تهران از ابتدای انتخاب آن به عنوان پایتخت قاجاری و  تا به امروزه با مشکلات زیادی دست و پنجه نرم کرده است که بعضی از آنها پیوسته با مدیریت شهری همراه بوده است و به نظر  می‌رسد که حل آن نیازمند برنامه‌ریزی اساسی و پیگیری مستمر و فرهنگ‌سازی و آموزش مستمر و مدیریت واحد می‌باشد که یکی از آن‌ها موضوع پسماندهای این کلان شهر یا کشور شهر می‌باشد.

مدیریت پسماند در شهر تهران که حدود هفت میلیون شهروند ساکن در شب و حدود دوازده میلیون نفر در روز را در خود پذیرفته است و پهنه آن نیز در امتداد کوهپایه‌های البرز از غرب به شرق و تا جنوب تا دشت ورامین و تا جاده ساده ادامه دارد دارای پیچیدگی‌های مشخص نامعینی می‌باشد.

سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری تهران یکی از اولین سازمان‌های تخصصی تشکیل شده در شهرداری‌های سراسر کشور می‌باشد که پس از تاسیس و تصویب اساسنامه آن توسط سازمان شهرداری‌های وزارت کشور جمهوری اسلامی ایران و ابلاغ آن در سال 1370 رسمیت یافته و به کار خود ادامه می‌دهد که از مهمتر یا اهداف آن که در نظر گرفته شده است به تفکیک کامل پسماندها از مکان تولید و بازیافت آنها می‌باشد که خوشبختانه به نظر می‌رسد در سال‌های اخیر در این راه به توفیق دست یافته و در جهت اهداف خود با سرعت قابل قبولی حرکت می‌کند. یکی از پسماندهایی که در حوزه شهری تولید آن ناگیزیر به نظر می‌رسد. پسماندهای غیرعادی به ویژه پسماندهای پزشکی می‌باشد که با وجود استقرار مراکز بهداشتی و درمانی متعدد با مدیریت‌های مختلف و متعدد راهبردی دفع ایمن و بهداشتی این نوع زایدات با نقطه مطلوب فاصله زیادی دارد.

«تقسیم‌بندی و تعریف پسماندهای بهداشتی و درمانی»

پسماند بنا به تعریف قانون به موادی گفته می‌شود که از نظر تولید کننده زاید تلقی می‌شود این مواد شامل جامد، مایع و گازها به جز فاضلاب می‌باشد.

پسماند پزشکی (بیمارستانی) به پسماندهای عفونی و زیان‌آوری ناشی از بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی، آزمایشگاه‌های تشخیص طبی و سایر مراکز مشابه گفته می‌شود سایر پسماندهای خطرناک بیمارستانی از مشمول این تعریف مستثنی می‌باشند.

به نظر می‌رسد که پسماندهای عادی تولیدی بیمارستان‌ها و پسماندهایی که به دلیل بالا بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از قبیل سمیت، بیماری زایی، قابلیت انفجار یا اشتعال، خورندگی و شمابه آن که نیاز به مراقبت ویژه دارند در بیمارستان‌ها تولید می‌شود که عفونی نمی‌باشند و نیاز به مدیریت و اتخاذ روش‌های مشخص و متفاوت دارند.

پسماندهای بهداشتی و درمانی و مراکز تولید آنها عبارتند از:

- بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران، شهید بهشتی و ایران

- مراکز آموزشی و درمانی

- مراکز آموزشی و درمانی ارتش جمهوری اسلامی ایران

- مراکز آموزشی و درمانی سپاه پاسداران انقلاب اسلامی (دانشگاه حضرت بقیه‌الله الاعظم «عج»)

- مراکز پژوهشی وابسته به جهاد دانشگاهی

- مراکز آموزشی و درمانی پژوهشی نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران

- بیمارستان‌های خصوصی

- درمانگاه‌ها (پلی کلینیک یا دی کلینیک‌ها) خصوصی

- درمانگاه‌ها (پلی کلینیک یا دی کلینیک‌ها) وابسته به شرکت‌های تعاونی

- خانه‌های سالمندان تحت نظر سازمان بهزیستی

-  بیمارستان‌های و درمانگاه‌های وابسته به سازمان تأمین اجتماعی

- مراکز تحقیقاتی و پژوهشی وابسته به جهاددانشگاهی

- مراکز پژوهشی و دانشگاهی وابسته به دانشگاه‌های وزارت علوم

- مراکز پژوهشی و دانشگاهی غیر دولتی

- آزمایشگاه‌های تشخیص طبی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران، ایران، شهید بهشتی

- آزمایشگاه‌های تشخیص طبی خصوصی و تعاونی

- مطب‌های رادیولژی و مراکز پزشکی هسته‌ای غیر دولتی

- مراکز بهداشتی درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران، ایران شهید بهشتی

- مطب‌های خصوصی پزشکان عمومی و متخصص

- مطب‌های دندانپزشکی خصوصی

- داروخانه‌های خصوصی

- داروخانه‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران شهید بهشتی و ایران

- مراکز بهداشتی و درمانی بیماران خاص

- وسایل نقلیه و آمبولانسهای اورژانس

- مراکز وابسته به پزشکی قانونی

- مراکز تزریق

- دیگر مراکز تولید پسماند پزشکی (بیمارستانی)

برطبق آمار ارایه شده از سوی سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری تهران در سال 1382 مراکزی که پسماند آنها به صورت روزانه جمع‌آوری و تحت پوشش قرار گرفته‌اند به شرح ذیل می‌باشد:

بیمارستان

128

مورد

پلی‌کلینیک

229

مورد

کلینیک و مطب

4616

مورد

مراکز تزریق

608

مورد

آزمایشگاه‌ تشخیص طبی

174

مورد

رادیولژی و پزشکی هسته‌ای

107

مورد

داروخانه

407

مورد

مراکز دیگر

57

مورد

مجموع

6426

مورد

شیوه جمع‌آوری و حمل پسماندهای بهداشتی و درمانی توسط سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری تهران در حال حاضر بدین صورت می‌باشد که مراکز تولید کننده پسماندهای عفونی و عادی خود را به صورت مجزا تحویل وسایل حمل و نقل مخصوص می‌دهند که در مخازن 300 و 700 لیتری و به صورت مستقیم بدون توقف و پس از جمع‌آوری روزانه به سایت دفن آن در کهریزک منتقل می‌کنند و در آنجا در ترانشه‌های ویژه‌ای که برای همین منظور در نظر گرفته شده است دفن می‌گردد.

سازمان بازیافت به منظور ارتقای شیوه‌های جمع‌آوری و دفع پسماند‌ها از جمله پسماندهای بیمارستانی برنامه ویژه‌ای را تحت عنوان مطالعات مدیریت زباله‌های بیمارستانی

Helth Care Wast Management Study (HCWMS)

شامل زیر گروه‌های نظیر:

- گردآوری اطلاعات      Data Collection

- آنالیز اطلاعات     Data Anlizing

- ارایه طرح مدیریت مواید زاید بیمارستانی    Pereparation of Hcw Plan

- و در انتها انجام آزمایشی آن Pilot or Disposal of Hcw  

 در دست اجرا دارد که مطالعات آن بین 2003  تا 2005 و اجرای آن بین سال‌های 2006 تا 2010 خواهد بود.

ا توجه به بسترهای قانونی و تکالیف تعیین شده توسط مراجع ذیصلاح به نظر می‌رسد که اقدامات لازم در جهت مدیریت ایمن پسماندهای بیمارستانی ضروری و یا در حقیقت حیاتی به نظر می‌رسد. از جمله تکالیفی که می‌توان به آنها اشاره کرد قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران می‌باشد که اصل چهلم آن تصریح می‌کند هیچ ‌کس نمی‌تواند اعمال حق خویش را وسیله اضرار به غیر یا تجاوز به منافع عمومی قرار دهد و یا اصل پنجاهم که حفظ محیط زیست را وظیفه‌ای عمومی تلقی می‌کند که در جهت حفظ آن چه برای نسل حاضر و چه برای نسل‌های آینده ضروری در نظر گرفته است.

از دیگر مستندات می‌توان به دستور کار بیست و یک که یک دستور جامع و فراگیر می‌باشد که در فصول نوزده، بیست و بیست و یک و بیست و دوم آن به صراحت در خصوص اهمیت پسماندها برای آمادگی زندگی در قرن بیست و یکم اصولی را متمرکز شده است.

صرفنظر از دیگر قوانین و مقررات موضوعه به نظر می‌رسد که با تصویب و ابلاغ قانون مدیریت پسماندها و آیین نامه‌اجرایی آن در یک سال اخیر گام بلندی به سوی نظم دهی به امور مدیریت پسماندها و وظایف و تکالیف سازمان‌ها و نهادها و عموم مردم برداشته شده است.

با عنایت به اینکه مراکز تولید پسماندهای پزشکی و یا بیمارستانی در شهر تهران از تنوع بالایی برخوردار می‌باشند و این مراکز از مدیریت واحدی در ارایه خدمات پیروی نمی‌کنند لذا یکسان سازی شیوه جمع‌آوری دارای مشکلات خاص و پیچیده‌ای می‌باشد ولی خوشبختانه قانون مدیریت پسماندها پیش‌بینی خوبی در خصوص‌ هماهنگ‌سازی دستگاه‌های ذیربط انجام داده است که تشکیل کار گروه ملی مدیریت پسماندها می‌باشد که می‌تواند در استان‌ها با ریاست معاون عمرانی استانداردی و در شهرستا‌ن‌ها با ریاست معاون فرمانداری تشکیل شده و مصوبات، آن در چهارچوب قانون و مدیریت اجرایی قابلیت اجرا دارد. از دستگاه‌هایی که حب قانون می‌توانند در تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی مدیریت پسماند در شهرستان می‌توان مورد توجه قرا گرفته و به تصمیم واحد و اجرای آن برمند به مراجع ذیل می‌توان اشاره نمود:

1- فنی و عمرانی استانداری تهران

2- مدیر کل محیط زیست استان تهران

3- معاون بهداشتی علوم پزشکی تهران

4- معاون بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی ایران

5- معاون بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی تهران

6- معاون سازمان بهزیستی استان تهران

7- رییس سازمان نظام پزشکی تهران

8- معاون خدمات شهری شهرداری تهران

9- رییس سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری تهران

10- معاون دانشکده علوم پزشکی بقیه الله (عج)

11- معاون دانشکده علوم ارتشی

12- رییس اداره منابع طبیعی تهران

13- معاون اداره آب و فاضلاب استان تهران

14- دیگر مراجع حسب مورد

به نظر می‌رسد که پسماندهای بیمارستانی (پزشکی) که غالباً عفونی می‌باشند بایستی تحت نظر مدیران مراکز تولید کننده و با شیوه‌های مشخص مدیریت شوند تا کمترین آسیب را به محیط زیست شهری و یا طبیعی استان تهران وارد کنند.  به همین منظور شیوه های مختلفی در خصوص دفع پسماندهای بیمارستانی وجود دارد که از جمله آنها زبانه سوزی می‌باشد که با استفاده از کوره‌های مخصوص صورت می‌پذیرد که با توجه به تولید گازهای سمی و بسیار خطرناک به تدریج منسوخ می‌شود.

کنوانسیون بازل سویس که مورد پذیرش کشورهای بسیاری قرار گرفته است مطلوب‌ترین روش مبرازه با آلودگی‌ها را استریلیزاسیون با بخار و به وسیله اتوکلاو می‌باشد. یکی دیگر از روش‌های ایمن‌سازی استفاده از امواج میکروویو یا ریز موج ( Micro Ware) می‌باشد و همچنین استفاده از مواد شیمیایی نیز مورد نظر است که به نظر می‌رسد که بسته لازم برای استفاده از آنها فراهم نمی‌باشد.

در ادامه گزارش کارورزی متونی را از شبکه جهانی اینترنت و غالباً از سایت سازمان بهداشت جهانی انتخاب و ترجمه شده است که در راستای مطالب و ادامه آنها می‌باشد که ارایه می‌گردد.

WWW.WHo.org

WHo Safe haalth – Care Waste management Policy paper

مدیریت ایمن پسماندهای بهداشتی درمانی

«شیوه‌نامه راهبری»

مدیریت نادرست پسماندهای بهداشتی درمانی منجر به مرگ و معلولیت می‌شود. فعالیت‌های بهداشتی و درمانی پسماندهایی را تولید می‌کند که می‌تواند اثرات نامطلوبی بر بهداشت و سلامت جامعه داشته باشد. میزان خطرناک بودن بسیاری از این پسماندها بیشتر از پسماندهای خانگی نیست. با این وجود برخی از انواع پسماندهای حاصل از فعالیت‌ها بهداشتی درمانی برای بهداشت و سلامت جامعه خطرات بیشتری دارند. اینگونه پسماندها عبارتند از: پسماندهای عفونی (15% تا 25% از کل پسماندهای ایجاد شده) از این میان اشیای نوک تیز (1%) اندام‌های بدن (1%) مواد شیمیایی و دارویی (3%)  مواد رادیواکتیو و سایتولیسک و دماسنج‌های شکسته (کمتر از 1%) را تشکیل می‌دهند.

اگر چه میزان تولید پسماندهای حاوی اشیای نوک تیز بسیار کم است، اما اینگونه پسماندها بسیار عفونت‌زا هستند. دفع نامناسب این گونه پسماندها کارکنان بهداشتی، کارگران جمع‌آوری پسماند و کل جامعه را در معرض عفونت قرار می‌دهد. سر سوزن‌ها و سرنگ‌های آلوده خطر بسیار جدی محسوب می‌شوند، زیرا ممکن است این سرسوزن‌ها از میان پسماندها جمع‌آوری و دوباره مورد استفاده قرار گیرند. بر اساس برآورد سازمان ملل در سال 2000 میلادی تزریق با سرنگ‌های آلوده باعث بوجود آمدن موارد ذیل شده است:

21 میلیون مورد ابتلا به ویروس هپاتیت B (HBV) 32% از کل ابتلایان به این عفونت‌ها.

2 میلیون مورد ابتلا به ویروس هپاتیت C (HCV) 40% از کل ابتلایان به اینگونه عفونت‌ها.

260 هزار ابتلا به ویروس ایدز (HIV) 5% از کل ابتلایان به این نوع عفونت‌ها بر اساس نتایج حاصله از مطالعات اپیدمیولوژی  در صورت ایجاد جراحت با سرنگ آلوده احتمال ابتلا به هپاتیت B 30%، هپاتیت C 8/1% و HIV 3% می‌باشد. سازمان بهداشت جهانی در سال 1999 میلادی برآورده کرده است در سراسر جهان میزان مراکز درمانی که پسماندهایشان را به طور درستی دفع نمی‌کنند از 18 تا 64 درصد می‌باشند.

چگونگی  دفع پسماندهای بهداشتی و درمانی بر وضعیت بهداشت و سلامت تأثیر دارد.

نحوه دفع پسماندهای حاصل از فعالیت‌های بهداشتی درمانی خود می‌تواند خطری برای بهداشت و دست نیافتن به راه ‌حل مناسب در دفع پسماندهای بهداشتی درمانی باشد. دفع مناسب پسماندهای حاصل از فعالیت‌های بهداشتی درمانی چه در یک درمانگاه کوچک روستایی و چه در مراکز بزرگ درمانی امکان پذیر است، به شرط آنکه زیرساخت‌های کافی برای این کار وجود داشته باشد. با این وجود میزان تولید پسماند در مراکز بزرگ درمانی و سایر مراکز بهداشتی عمومی مانند (فعالیت‌های ایمن‌سازی) بسیار مشکل آفرین بوده است، خصوصاً در کشورهای در حال توسعه که منابع ممکن است محدود باشند. در چنین وضعیتی که گزینه‌های دفع پسماندهای حاصل از فعالیت های بهداشتی درمانی محدود است، دستگاه‌های زباله سوز کوچک به عنوان راه حلی موقت در کشور‌های کمتر توسعه یافته و در حال گذار مورد استفاده قرار گرفته و هنوز نیز کاربرد دارد. اگر چه دستگاه‌های زباله سوز کوچک اغلب در دمایی پایین‌تر از 800 درجه سانتی گراد عمل می‌کنند، این خود ممکن است منجر به تولید گاز دیوکسین فوران و سایر آلاینده‌های سمی بشود که از دستگاه خارج می‌شند یا در خاکستر وجود دارد. انتقال پسماند‌ها و دفع آنها به صورت متمرکز نیز دگر به درستی انجام نشود، ممکن است برای کارگران حمل و نثل زباله و سایر افرادی که ارتباط نزدیک با این مواد دارند بسیار خطرناک باشد.